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凭证病种分值支付让参�；颊呱倩ㄇ�---长沙市周全实验医保总额控制付费

2016-06-14 阅读次数: 4344

近期，国务院批准增添上海市、浙江省、湖南省等7省(区、市) 为综合医改试点。作为湖南省会都会，长沙市率先一步，深化医保付费方法刷新，周全实验总额控制付费。

　　“医保刷新与全体参保人的利益亲近相关。我们实验医保付费方法刷新，有利于降低医疗用度，减轻参保职员小我私家肩负。”长沙市人社局局长文丽霞说。现在，长沙市医保付费方法刷新正在稳步推进之中。

　　为做好医保付费总额控制事情， 2015年，长沙市出台了《医疗包管付费总额控制计划》。《计划》以医�；鸬南质凳杖胛�，凭证以收定支、收支平衡、略有结余、果真透明的目的，坚持包管基本、果真透明、激励约束、强化治理的原则，建设以病种分值为焦点，以总量控制、额度分派、月度预拨、年度决算为结算步伐的医保总控系统。

　　文丽霞说：“总额控制付费模式与已往的按项目付费方法相比，爆发了两大转变。”

　　一个是付费标准变了。总额控制的焦点内容是按病种分值支付。病种分值是以差别疾病的医疗用度为基础，凭证诊断治疗情形，付与分值举行结算。合理治疗的定点医疗机构，可以获得比现实成内情对多的分派；太过治疗的，只能获得比现实本钱少的分派，体现了对定点医疗机构合理治疗的激励和对太过治疗的约束。

　　另一个是结算步伐变了。已往，病人先出院，医�；鸷蠼崴�，而总额控制实验月度预拨、年度决算。每月初，医保部分凭证上年度定点医疗机构月均基金支出情形，预拨医院当月的医疗用度。年底则凭证审核效果，以及基金现实收入举行年度决算。医保支付从结算式走向预算式，从后付制走向预付制，有利于医院资金周转，增进其康健生长。

　　实验医保总额控制，医�；鹬С鍪战袅�，会增添医�；鸾嵊嗦�？长沙市医保部分认真人说：“我市实验医保总额控制，坚持以收定支、收支平衡、略有结余、果真透明的目的。年头，以年度职工医保和城乡住民医�；鹪に阕苁杖胛芰�，提取5%—10%的危害储备金后，按上年度基金支出科目所占基金总支出的比例，包括特殊病种门诊费、住院单病种费、异地医疗用度等举行额度分派。原来的通俗住院用度为昔时的总控基金支出额，所有用于昔时度通俗住院医疗用度支出。”

　　长沙市提取的医保危害储备金，用于总额控制计划的年中调解和年度决算。昔时医�；鸬某镒首芏�，除了提取危害储备金和国家划定必留的基金额度外，所有用于参保职员医疗用度支出，一分不留。

　　因此，长沙市医保总额控制不是为了增添基金结余，而是通过付费方法刷新的杠杆作用，提高基金使用效率，抵达了合理控制医疗用度、降低参保职员小我私家肩负的目的。

　　今年以来，长沙市医保部分与228家定点医疗机构签署了总额控制效劳协议，落实了总额控制付费计划。

　　“医保刷新不但要包管参保职员基本医疗需求，并且要包管定点医疗机构合理的谋划收入，尊重医务职员间医疗手艺差别及价值。” 长沙市医保部分认真人先容说。

　　针对大型公立三级医院的医疗手艺水平较高、医疗装备先进、收治重症和疑难杂症患者较多、医疗用度较高的现真相形，长沙市在制订总额控制计划中设置了4个赔偿步伐，确保定点医疗机构合理的收益，包管参保职员医疗需求获得知足。

　　一是难度系数。长沙市对医保用度支出在该病种三级医院当月平均用度支出1.5倍以上的病例，酌情给予1.5的难度系数。

　　二是无比照病种。他们对并发症、综合征较多、用度较高的无比照病种病例，凭证现实医疗用度情形，比照基准病种审定病种分值。

　　三是单列病例。他们对病情重大、治疗难度大、用度支出多的病例，可申报单列病例，实验按项目付费。

　　四是实验动态调解。他们对医�；鹪诵邢终嫦嘈畏浩鸬淖�，影响分值及难度系数的科学性和合理性时，经医保专家委员会审定，酌情调解。

　　另外，长沙市还建设了医保危害储备金制度。每年年头，他们提取基金现实收入的5%—10%作为危害储备金，用于年中调解和年度决算。