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Policy advice
2015-08-03 阅读次数: 3086
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
城乡住民大病包管（以下简称大病包管）是基本医疗包管制度的拓展和延伸，是对大病患者爆发的高额医疗用度给予进一步包管的一项新的制度性安排 。大病包管试点以来，推动了医保、医疗、医药联动刷新，增进了政府主导与施展市场机制作用相团结，提高了基本医疗包管治理水平和运行效率，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题 。为加速推进大病包管制度建设，筑牢全民基本医疗包管网底，让更多的人民群众受益，经国务院赞成，现提出以下意见 。
一、基来源则和目的
（一）基来源则 。
1.坚持以人为本、包管大病 。建设完善大病包管制度，一直提高峻病包管水平和效劳可及性，着力维护人民群众康健权益，切实阻止人民群众因病致贫、因病返贫 。
2.坚持统筹协调、政策联动 。增强基本医保、大病包管、医疗救助、疾病应抢救助、商业康健包管和慈善救助等制度的衔接，施展协同互补作用，输出充分的包管动能，形成包管协力 。
3.坚持政府主导、专业承办 。强化政府在制订政策、组织协调、监视治理等方面职责的同时，接纳商业包管机构承办大病包管的方法，施展市场机制作用和商业包管机构专业优势，提高峻病包管运行效率、效劳水平和质量 。
4.坚持稳步推进、一连实验 。大病包管包管水平要与经济社会生长、医疗消耗水平和社会肩负能力等相顺应 。强化社会相助共济，形成政府、小我私家和包管机构配合分担大病危害的机制 。坚持因地制宜、规范运作，实现大病包管稳健运行和可一连生长 。
（二）主要目的 。
2015年底前，大病包管笼罩所有城镇住民基本医疗包管、新型农村相助医疗（以下统称城乡住民基本医保）参保人群，大病患者看病就医肩负有用减轻 。到2017年，建设起较量完善的大病包管制度，与医疗救助等制度细密衔接，配合施展托底包管功效，有用避免爆发家庭灾难性医疗支出，城乡住民医疗包管的公正性获得显著提升 。
二、完善大病包管筹资机制
（一）科学测算筹资标准 。各地团结外地经济社会生长水平、患大病爆发的高额医疗用度情形、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病包管包管水一律因素，科学详尽做好资金测算，合理确定大病包管的筹资标准 。
（二）稳固资金泉源 。从城乡住民基本医�；鹬谢鲆欢ū壤蚨疃茸魑蟛“茏式� 。城乡住民基本医�；鹩薪嵊嗟牡厍�，使用结余筹集大病包管资金；结余缺乏或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排 。完善城乡住民基本医保的多渠道筹资机制，包管制度的可一连生长 。
（三）提高统筹条理 。大病包管原则上实验市（地）级统筹，勉励省级统筹或全� 。ㄇ⑹校┩骋徽摺⑼骋蛔橹笛�，提高抗危害能力 。
三、提高峻病包管包管水平
（一）周全笼罩城乡住民 。大病包管的包管工具为城乡住民基本医保参保人，包管规模与城乡住民基本医保相衔接 。参保人患大病爆发高额医疗用度，由大病包管对经城乡住民基本医保按划定支付后小我私家肩负的合规医疗用度给予包管 。
高额医疗用度，可以小我私家年度累计肩负的合规医疗用度凌驾外地统计部分宣布的上一年度城镇住民、农村住民年人均可支配收入作为主要测算依据 。凭证城乡住民收入转变情形，建设动态调解机制，研究细化大病的科学界定标准，详细由地方政府凭证现真相形确定 。合规医疗用度的详细规模由各� 。ㄇ⑹校┖托陆ㄉ璞磐沤嵯质祷秩范� 。
（二）逐步提高支付比例 。2015年大病包管支付比例应抵达50%以上，随着大病包管筹资能力、治理水平一直提高，进一步提高支付比例，更有用地减轻小我私家医疗用度肩负 。凭证医疗用度崎岖分段制订大病包管支付比例，医疗用度越高支付比例越高 。勉励地方探索向难题群体适当倾斜的详细步伐，起劲提高峻病包管制度托底包管的精准性 。
四、增强医疗包管各项制度的衔接
强化基本医保、大病包管、医疗救助、疾病应抢救助、商业康健包管及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化步伐，在政策制订、待遇支付、治理效劳等方面做好衔接，起劲实现大病患者应保尽保 。勉励有条件的地方探索建设笼罩职工、城镇住民和农村住民的有机衔接、政策统一的大病包管制度 。推动实现新型农村相助医疗重大疾病包管向大病包管平稳过渡 。
建设大病信息转达制度，支持商业康健包管信息系统与基本医保、医疗机构信息系统举行须要的信息共享 。大病包管承办机构要实时掌握大病患者医疗用度和基本医保支付情形，增强与城乡住民基本医保经办效劳的衔接，提供“一站式”即时结算效劳，确保群众利便、实时享受大病包管待遇 。对经大病包管支付后自付用度仍有难题的患者，民政等部分要实时落实相关救助政策 。
五、规范大病包管承办效劳
（一）支持商业包管机构承办大病包管 。地方政府人力资源社会包管、卫生计生、财务、包管羁系部分派合制订大病包管的筹资、支付规模、最低支付比例以及就医、结算治理等基本政策，并通过适当方法征求意见 。原则上通过政府招标选定商业包管机构承办大病包管营业，在正常招投标不可确定承办机构的情形下，由地方政府明确承办机构的爆发步伐 。对商业包管机构承办大病包管的保费收入，按现行划定免征营业税，免征包管营业羁系费；2015年至2018年，试行免征包管包管金 。
（二）规范大病包管招标投标与条约治理 。坚持果真、公正、公正和忠实信用的原则，建设健全招投标机制，规范招投标程序 。招标主要包括详细支付比例、盈亏率、配备的承办和治理实力等内容 。切合包管羁系部分基本准入条件的商业包管机构自愿加入投标 。招标人应当与中标的商业包管机构签署包管条约，明确双方责任、权力和义务，条约限期原则上不低于3年 。因违反条约约定，或爆发其他严重损害参保人权益的情形，可凭证约定提前终止或扫除条约，并依法追究责任 。各地要一直完善条约内容，探索制订全� 。ㄇ⑹校┩骋坏奶踉挤侗� 。
（三）建设大病包管收支结余和政策性亏损的动态调解机制 。遵照收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业包管机构盈利率 。商业包管机构因承办大病包管泛起凌驾条约约定的结余，需向城乡住民基本医�；鸱祷棺式�；因城乡住民基本医保政策调解等政策性缘故原由给商业包管机构带来亏损时，由城乡住民基本医�；鸷蜕桃蛋芑狗痔�，详细分摊比例应在包管条约中载明 。
（四）一直提升大病包管治理效劳的能力和水平 。规范资金治理，商业包管机构承办大病包管获得的保费实验单独核算，确保资金清静和偿付能力 。商业包管机构要建设专业步队，增强专业能力建设，提高治理效劳效率，优化效劳流程，为参保人提供越发高效便捷的效劳 。施展商业包管机构天下网络优势，简化报销手续，推动异地医保即时结算 。勉励商业包管机构在承办妥大病包管营业的基础上，提供多样化的康健包管产品 。
六、严酷监视治理
（一）增强盛病包管运行的羁系 。相关部分要各负其责，协同配合，强化效劳意识，切实包管参保人权益 。人力资源社会包管、卫生计生等部分要建设以包管水平和参保人知足度为焦点的审核评价指标系统，增强监视检查和审核评估，催促商业包管机构按条约要求提高效劳质量和水平 。包管羁系部分要增强商业包管机构从业资格审查以及偿付能力、效劳质量和市场行为羁系，依法查处违法违规行为 。财务部分要会同相关部分落实使用城乡住民基本医�；鹣蛏桃蛋芑构褐么蟛“艿牟莆窳兄Ш突峒坪怂悴椒�，强化基金治理 。审计部分要按划定举行严酷审计 。政府相关部分和商业包管机构要切实增强参保职员小我私家信息清静包管，避免信息外泄和滥用 。
（二）规范医疗效劳行为 。卫生计生部分要增强对医疗机构、医疗效劳行为和质量的羁系 。商业包管机构要与人力资源社会包管、卫生计生部分亲近配合，协同推进按病种付费等支付方法刷新 。抓紧制订相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗用度 。
（三）自动接受社会监视 。商业包管机构要将签署条约情形以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病包管年度收支等情形向社会果真 。城乡住民基本医保经办机构承办大病包管的，在基金治理、经办效劳、信息披露、社会监视等方面执行城乡住民基本医保现行划定 。
七、强化组织实验
各� 。ㄇ⑹校┤嗣裾托陆ㄉ璞拧⒏魇校ǖ兀┤嗣裾苋笛榇蟛“苁虑榱腥胫饕槭氯粘�，进一步健全政府向导、部分协调、社会加入的事情机制，抓紧制订实验计划，细化事情使命和责任部分，明确时间节点和事情要求，确保2015年底前周全推开 。
人力资源社会包管、卫生计生部分要增强对各地实验大病包管的指导，亲近跟踪事情希望，实时研究解决新情形新问题，总结推广履历做法，一直完善大病包管制度 。增强宣传解读，使群众普遍相识大病包管政策、科学理性看待疾病，增强全社会的包管责恣意识，为大病包管实验营造优异社会气氛 。
国务院办公厅
2015年7月28日
皖公网安备34010202601961号
