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湖南：职工医保门诊用度可报销 允许家庭成员相互共济使用

2022-11-10 阅读次数: 2011

重大利好！职工医保门诊用度可报销，来看湖南医保最新解答

现在，湖南职工医保门诊共济政策已在省本级、长沙、株洲、湘潭、邵阳、郴州正式实验了，年底前其他市州也将陆续启动。据悉，这项新政将惠及全省1040万名职工参保职员。

职工医保参保人群可享受通俗门诊用度报销，这项新政备受关注。通俗门诊统筹政策确定的支付限额是几多？享受了特殊门诊待遇是否还能享受通俗门诊报销？小我私家账户计入步伐有哪些新转变？……针对黎民关切的热门，11月9日，湖南省医疗包管局举行“职工医保门诊共济”新闻通气会，就有关情形举行先容与答疑。

统筹基金最高支付限额：在职职工、退休职员划分为1500元、2000元

哪些人可享受这项新政呢？省医疗包管局党组成员、副局长伍国用先容，通俗门诊统筹制度将笼罩全省职工医保全体参保职员。

职工医保参保职员在一级医疗机构及下层医疗卫生气构就诊，政策规模内门诊医疗用度，不设起付标准，按70%比例支付；在二级医疗机构就诊，政策规模内门诊医疗用度，起付标准200元，按60%比例支付；在三级医疗机构就诊，政策规模内门诊医疗用度，起付标准300元，按60%比例支付。

凭证划定，一个自然年度内，每个参保人的起付标准累计不凌驾300元，在职职工统筹基金最高支付限额1500元，退休职员统筹基金最高支付限额2000元。统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保职员现实报销的金额。

“据测算，现在通俗门诊统筹政策确定的支付限额，再加上小我私家账户划入的金额，总体上来说，可以基本知足参保职员的门诊医疗需求。”伍国用体现，我省职工医保通俗门诊统筹政策设计，体现了待遇支付适当向晚年人倾斜，也有利于推进分级诊疗制度实验，指导参保职员在下层就近就医。

记者重新闻通气会上相识到，接下来两个月，我省怀化、岳阳、张家界、益阳、永州、娄底、湘西土家族苗族自治州、常德、衡阳也将陆续启动该政策，年底前我省将周全建设职工医保通俗门诊统筹制度。

特殊门诊和通俗门诊报销：额度脱离累计结算报销，但统一笔用度不重复报销

高血压、糖尿病等群众肩负较重的门诊慢性病、特殊疾病，因部分治疗周期长、对康健损害大等因素，给患者造成不少肩负。

记者相识到，我省即将出台职工医保慢特病门诊待遇包管治理步伐。为增强规范治理，全省统一了门诊慢特病诊断纳入标准，明确门诊慢特病纳入医�；鹬Ц兜钠郎蟪绦�。实验门诊慢特病药品单列支付治理。现有43个病种纳入门诊慢特病报销规模，并确定了每个病种的报销比例和额度。在职职工慢特病政策规模内门诊医疗用度按80%比例支付，退休职员慢特病政策规模内门诊医疗用度则按85%比例支付。

那么，职工医保门诊统筹共济制度实验之后，享受了特殊门诊待遇的参保人是否可以同时享受通俗门诊报销？

长沙市医疗包管局党组成员、副局长易学思先容，职工医保门诊统筹共济制度实验之后，享受了特殊门诊待遇的参保人也可以享受通俗门诊报销待遇，可是统一笔用度不重复享受待遇。特殊门诊的额度和通俗门诊的报销额度是脱离累计结算报销的。

他诠释，以某参保职员为例，其享受“高血压病”的特殊门诊报销待遇，每月标准是260元，在每月正常享受特殊门诊报销待遇之余，如因疾病去医院看门诊，相关医药用度是可以凭证门诊统筹政策举行报销的，与特殊门诊用度不相冲突。不过，统一笔用度门诊统筹报销后（包括小我私家自付用度）不再纳入特殊门诊举行报销，同样，已享受特殊门诊待遇的用度（包括小我私家自付用度）不再纳入门诊统筹举行报销。

小我私家账户计入步伐：计入标准有转变，允许家庭成员相互共济使用

包管功效缺乏，共济性不强，有病的不敷用，没病的不可用，减轻门诊医疗用度肩负的效果不敷显着……随着社会经济的生长和小我私家医疗需求的转变，小我私家账户的局限性也逐步凸显。进入职工医保“门诊共济”时代后，小我私家账户计入步伐也将迎来一系列转变。

据悉，自2023年1月1日起，小我私家账户将按新方法计入。其中，在职职工小我私家缴纳的基本医疗包管费所有计入小我私家账户，计入标准为自己参保缴费基数的2%；退休职员的小我私家账户划入额度为75元/月。确有难题的市州，可暂按2021年度本市州企业退休职员和机关事业单位退休职员基本养老金平均水平的2%确定，但自2024年1月1日起，须按全省统一标准执行。

“据我们测算，刷新小我私家账户计入方法后，将有约90亿元的基金用于增强门诊包管。”伍国用“算了一笔账”，“云云一来，这笔钱就可以变为实着实在的基金投入，可以真正用于患病者身上，特殊是晚年人身上，真正用于对医疗效劳的支付。以是在基金的使用效率上，应该说是一个极大的激活和提升。”

小我私家账户的使用规模也将扩大。刷新后，将允许家庭成员相互共济使用小我私家账户。但不得将小我私家账户用于公共卫生用度、体育健身或养生保健消耗等不属于基本医疗包管包管规模的支出，康健体检暂不可纳入通俗门诊统筹报销。

“意外危险政策规模内的门诊医疗用度可以纳入职工通俗门诊统筹报销。但特殊情形除外。”新闻通气会上，湘潭市医疗包管局党组成员、副局长方新文先容，有第三人肩负的意外危险门诊用度以及因工负伤爆发的门诊医疗用度不纳入通俗门诊统筹报销。

对参保人主诉无第三方责任人的，定点医疗机构应增强外伤职员身份认证，由参保人或其眷属填写《意外危险无第三方责任允许书》后，其门诊医疗用度纳入通俗门诊统筹报销。

便民步伐包管：省本级已认定首批149家定点医疗机构，门诊统筹用度联网直接结算

“为利便参保群众门诊就医和用度报销，我们一直简化优化营业流程，推出了便民效劳步伐。”湖南省医疗生育包管效劳中心主任李文宗先容，只要已开通基本医疗包管住院定点效劳的医疗机构和切合条件的零售药店，原则上都可直接认定为门诊统筹的定点医药机构。

现在，省本级已直接认定了第一批149家定点医疗机构，笼罩了下层医疗卫生气构和一、二、三级医院。

参保职员就医购药医保挂号和报销手续时，通过门诊统筹用度联网直接结算，参保人就医购药只需支付小我私家自付部分用度，属于门诊统筹基金支付的部分，由定点医药机构与经办机构按协议划定支付，参保职员门诊统筹用度医保报销不需“垫资、跑腿”。

省内跨统筹区门诊就医购药医保挂号手续也已作废。参保职员跨统筹区定点医药机构就诊时，无需事前治理异地就医备案挂号，只需自动批注参保地和就诊类型，凭医保电子凭证、住民身份证或者社会包管卡即可就医购药直接结算报销。（

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