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2022-11-02 阅读次数: 2037
广州市人民政府令
第193号
《广州市社会医疗包管划定》已经2022年10月25日市人民政府第16届22次常务聚会通过，现予宣布，自2022年12月1日起施行。
市 长：郭永航
2022年10月31日
广州市社会医疗包管划定
第一条 为规范社会医疗包管关系，维护参保职员享受社会医疗包管待遇的正当权益，增进社会医疗包管事业的康健生长，凭证《中华人民共和国社会包管法》等有关执律例则，团结本市现实，制订本划定。
第二条 本划定适用于本市行政区域内的社会医疗包管参保、效劳及其监视治理等运动。
第三条 市医疗包管行政治理部分主管社会医疗包管事情，并组织实验本划定。
医疗包管经办机构认真社会医疗包管的一样平常治理和效劳事情。
社会包管费征收机构认真基本医疗包管费的征收事情，并对缴费单位治理申报和未准时足额缴费情形举行监视检查。
教育、财务、人力资源和社会包管、卫生康健、退役武士事务等有关部分应当在各自职责规模内配合做好社会医疗包管事情，协同实验本划定。
街道效劳处、镇人民政府应当协助医疗包管经办机构、社会包管费征收机构治理本辖区城乡住民基本医疗包管的参保挂号和征收等有关事务。
第四条 本市凭证国家、省的划定设立和完善职工基本医疗包管制度、城乡住民基本医疗包管制度以及职工大额医疗用度津贴、城乡住民大病包管等增补医疗包管制度，知足参保职工、城乡住民多条理的医疗包管需求。
本市行政区域内的用人单位可以自行建设单位增补医疗包管制度。
第五条 基本医疗包管基金包括职工基本医疗包管基金和城乡住民基本医疗包管基金，纳入社会包管基金财务专户。
职工基本医疗包管基金包括职工基本医疗包管统筹基金和小我私家账户。
职工基本医疗包管统筹基金和城乡住民基本医疗包管基金凭证划定设置支出项目。
市财务部分应当会同市医疗包管行政治理部分凭证国家划定制订基本医疗包管基金的保值增值妄想并组织实验。
第六条 本市行政区域内的用人单位应当为其职工加入本市职工基本医疗包管。
就业地或者户籍地在本市的无邪就业职员，切合国家、省划定的，可以加入本市职工基本医疗包管。
因工致残被判断为一级至四级伤残的工伤职工，包括保存劳动关系职员、治理伤残退休手续职员，在本市领取伤残津贴的，加入本市职工基本医疗包管。
失业职员失业包管关系在本市的，领取失业包管金时代，加入本市职工基本医疗包管。
第七条 本市行政区域内的用人单位依法聘用、招用的港澳台住民，应当依法加入本市职工基本医疗包管。就业地或者栖身地在本市，且治理港澳台住民栖身证的无邪就业港澳台住民，可以凭证划定加入本市职工基本医疗包管。
依法获得相关就业证件和外国人居留证件并在本市正当就业的外国人，凭证国家划定加入本市职工基本医疗包管。
第八条 未加入职工基本医疗包管或者未凭证划定享有其他包管的下列职员，加入本市城乡住民基本医疗包管：
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第九条 本市行政区域内的用人单位应当依法为其职工向社会包管费征收机构治理职工基本医疗包管缴费及变换手续。
无邪就业职员和退休延缴职员自行到社会包管费征收机构治理职工基本医疗包管缴费及变换手续。
第十条 加入城乡住民基本医疗包管的职员，可以到街道效劳处、镇人民政府或者就读的高等学校、中等职业手艺学校、技工学校、科研院所治理城乡住民基本医疗包管参保挂号及变换手续。
加入城乡住民基本医疗包管的职员，应当在划准时间内治理参保缴费手续，并凭证医保年度足额缴纳城乡住民基本医疗包管费。
上一医保年度已加入城乡住民基本医疗包管的职员在新医保年度不需要重新治理参保挂号手续，在其缴纳新医保年度城乡住民基本医疗包管费后，包管关系自动延续。
医保年度内，具有以下情形的城乡住民，可以在昔时度内参保缴费：
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第十一条 本市行政区域内的用人单位应当按月足额缴纳职工基本医疗包管费，并代扣代缴职工小我私家应当缴纳的职工基本医疗包管费。
无邪就业职员缴纳职工基本医疗包管费的，应当自行按月足额缴纳；退休延缴职员缴纳职工基本医疗包管费的，应当自行按月或者一次性足额缴纳。
职工基本医疗包管的参保职员同步加入职工大额医疗用度津贴。
第十二条 阻止缴纳职工基本医疗包管费的次月起，阻止享受职工基本医疗包管统筹待遇和职工大额医疗用度津贴待遇，阻止计入小我私家账户资金，但小我私家账户余额可以继续使用。
本市行政区域内的用人单位未凭证划定为职工加入职工基本医疗包管或者未准时足额缴纳职工基本医疗包管费，从应当凭证划定参保的次月或者未准时足额缴费的次月起，在3个月内足额补缴应缴用度和滞纳金的，补缴医保费对应时代的职工基本医疗包管统筹待遇和职工大额医疗用度津贴待遇，由职工基本医疗包管统筹基金予以补付；凌驾3个月补缴应缴用度和滞纳金的，职工基本医疗包管统筹基金不补付职工基本医疗包管统筹待遇和职工大额医疗用度津贴待遇。
用人单位凭证前款划定补缴后，累计参保职工的本市累计缴费年限，参保职工的小我私家账户凭证补缴医保费对应时代适用的小我私家账户计入标准补计入资金。
无邪就业职员和退休延缴职员小我私家未准时足额缴纳职工基本医疗包管费的，不予补缴。国家、省尚有划定的，从其划定。
第十三条 职工基本医疗包管累计缴费年限或者本市累计缴费年限未抵达划定年限的社会申办退休职员，缺乏划定年限应缴纳的职工基本医疗包管费，扣除单位凭证原划定计缴、计发部分后的剩余部分，凭证以下标准享受各级人民政府设立的专项资金资助：本市养老包管缴费年限（含本市视同养老包管缴费年限，以及本市行政区域内的中央、省属单位在省社会包管经办机构加入养老包管的缴费年限及视同缴费年限）满25年的，由政府专项资金一次性全额资助缴纳；满20年不满25年的，由政府专项资金资助缴纳50%，自己缴纳50%；不满20年的，由自己全额缴纳。盘算养老包管缴费年限的阻止时间，以其治理领取基本养老金手续的所在原自力统筹区启动实验医疗包管制度时点的上月确定，阻止时间详细如下：花都区阻止2006年2月，番禺区阻止2003年4月，从化区阻止2005年12月，增城区阻止2005年11月，本市其他区阻止2001年11月；广州铁路（集团）公司阻止2004年9月。
具有本市户籍，年满50周岁的男性、年满40周岁的女性失业后再就业并在新单位退休的职员，退休时应当由小我私家缴纳的职工基本医疗包管费由各级人民政府设立的专项资金参照前款划定资助缴纳。
经市组织、人力资源和社会包管行政治理部分批准从市外调入本市的职员，经批准安顿在本市的军队转业干部、复员干部、退伍义务兵、转业士官、干部随军眷属等职员，其从异地转入的养老包管缴费年限（含视同缴费年限）计入政府资助年限盘算。
参保职员加入职工基本医疗包管的政府资助资金，按参保职员在本市行政区域内事情时间最长单位的隶属关系，由同级财务全额肩负。
第十四条 职工基本医疗包管、职工大额医疗用度津贴、城乡住民基本医疗包管、城乡住民大病包管的详细缴费基数、筹资标准由市医疗包管行政治理部分会同市财务部分另行制订，并报市人民政府批准后实验。
第十五条 职工基本医疗包管参保职员享受职工基本医疗包管统筹待遇和小我私家账户待遇。职工基本医疗包管统筹待遇包括住院待遇、门诊特定病种待遇和通俗门诊待遇。
职工基本医疗包管参保职员，同步享受职工大额医疗用度津贴待遇。
城乡住民基本医疗包管参保职员享受城乡住民基本医疗包管统筹待遇，包括住院待遇、门诊特定病种待遇、通俗门诊待遇以及生育医疗待遇。
城乡住民基本医疗包管参保职员，同步享受城乡住民大病包管待遇。
第十六条 职工基本医疗包管统筹基金、城乡住民基本医疗包管基金支付住院、门诊特定病种、通俗门诊基本医疗用度，应当切合基本医疗包管的药品、医用耗材、医疗效劳项目等目录、支付规模和支付标准的相关划定。
城乡住民基本医疗包管基金支付生育相关医疗用度，应当切合生育包管的药品、医用耗材、医疗效劳项目等目录、支付规模和支付标准的相关划定。
职工基本医疗包管统筹基金、城乡住民基本医疗包管基金不予支付的规模凭证国家、省的划定执行。
第十七条 职工基本医疗包管、职工大额医疗用度津贴、城乡住民基本医疗包管、城乡住民大病包管的详细待遇标准及步伐另行制订。
参保职工小我私家账户的计入标准和治理等凭证省的划定执行。
第十八条 参保职员抵达法定退休年岁时，职工基本医疗包管累计缴费年限和本市累计缴费年限均抵达划定年限的，经医疗包管经办机构批准后，从抵达法定退休年岁次月起享受退休职员的职工基本医疗包管待遇。
参保职员抵达法定退休年岁时，职工基本医疗包管累计缴费年限或者本市累计缴费年限未抵达划定年限，选择按月缴费至划定年限的，在延缴时代按在职职员标准享受职工基本医疗包管统筹待遇；选择一次性缴费至划定年限的，从缴费次月起享受退休职员的职工基本医疗包管待遇。
参保职员未抵达法定退休年岁，从其他统筹地区到本市就业，凭证国家、省的划定转移职工基本医疗包管关系至本市的，在各统筹地区加入职工基本医疗包管的缴费年限合并盘算为累计缴费年限。
原加入本市城镇无邪就业职员基本医疗包管的缴费年限盘算为职工基本医疗包管本市累计缴费年限。
武士服现役年限视同职工基本医疗包管本市累计缴费年限，与入伍前和退泛起役后加入本市职工基本医疗包管的缴费年限合并盘算。
累计缴费年限包括本市累计缴费年限和其他统筹地区累计缴费年限。
第十九条 参保职员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药，应当出示有用的基本医疗包管凭证，并配合定点医疗机构、定点零售药店举行身份核对。在用度结算前未出示有用的基本医疗包管凭证的，就医、购药所爆发的用度所有由参保职员自行肩负。
第二十条 经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保职员，可以自主选择本市任一提供住院效劳的定点医疗机构就医。
参保职员应当配合定点医疗机构执行卫生康健行政治理部分划定的入院、出院标准及住院治理划定。住院治疗切合出院标准但不凭证划定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之越日起爆发的用度，职工基本医疗包管统筹基金、城乡住民基本医疗包管基金不予支付。
第二十一条 参保职员每次住院的基本医疗用度，起付标准以上用度由职工基本医疗包管统筹基金、城乡住民基本医疗包管基金凭证划定支付，起付标准以下用度由参保职员肩负。
定点医疗机构凭证临床转院标准为参保职员治理转院的，参保职员的起付标准用度按一次住院盘算。转入医院起付标准高于转出医院的，参保职员须在转入医院补交起付标准用度差额；低于转出医院的，不需另付起付标准用度。
第二十二条 已加入城乡住民基本医疗包管的职员，在医保年度内加入职工基本医疗包管的，从职工基本医疗包管缴费次月最先享受响应的职工基本医疗包管待遇，在享受职工基本医疗包管待遇时代不再享受城乡住民基本医疗包管待遇。
参保职员在医保年度内所加入的基本医疗包管爆发变换的，凭证加入差别基本医疗包管时代爆发的医疗用度划分盘算，并划分累计年度最高支付限额。
参保职员在住院时代所加入的基本医疗包管爆发变换的，定点医疗机构应当为其治理医疗用度分段结算，医疗待遇标准凭证治理结算时应享受的有关标准盘算，其起付标准用度凭证入院时所加入的基本医疗包管只盘算一次，并由医疗包管经办机构对定点医疗机构划分盘算住院人次。
第二十三条 参保职员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药爆发的医疗用度，由医疗包管经办机构凭证医疗用度结算标准及结算方法与定点医疗机构、定点零售药店结算。
前款划定的医疗用度结算标准，由市医疗包管行政治理部分凭证经济社会生长水平、医疗效劳价钱转变、医疗手艺生长水平和基本医疗包管基金结余等情形制订并适时调解；医疗用度结算方法和步伐，由市医疗包管行政治理部分会同市财务部分、市卫生康健行政治理部分另行制订。
第二十四条 参保职员跨年度一连住院、举行门诊特定病种治疗的，其上年度爆发的医疗用度原则上转到新年度结算；参保职员需分年度累计医疗用度的，由定点医疗机构向医疗包管经办机构申请分段结算。职工基本医疗包管统筹基金和城乡住民基本医疗包管基金的起付标准凭证入院或者最先治疗时昔时度的标准盘算。
第二十五条 本划定下列用语寄义如下：
�。ㄒ唬┮奖Ｄ甓�，是指每年1月1日至12月31日。
�。ǘ┩诵菅咏芍霸�，是指抵达法定退休年岁时职工基本医疗包管累计缴费年限或者本市累计缴费年限未抵达划定年限，选择继续缴纳职工基本医疗包管费的职员。
�。ㄈ┥缁嵘臧焱诵葜霸�，是指加入职工养老包管的非在职职员，抵达法定退休年岁后，经批准在本市行政区域内的社会包管经办机构按月领取职工养老包管基本养老金的退休职员。
�。ㄋ模┟耪锾囟ú≈执�，是指参保职员凭证划定在门（急）诊就医，爆发的切合医疗包管行政治理部分宣布的疾病或者特定治疗项目及相关准入标准，并属于对应目录的医疗用度，由职工基本医疗包管统筹基金、城乡住民基本医疗包管基金凭证划定的比例支付。
�。ㄎ澹┩ㄋ酌耪锎�，是指参保职员凭证划定在门（急）诊就医，爆发的未凭证门诊特定病种享受待遇的医疗用度，由职工基本医疗包管统筹基金、城乡住民基本医疗包管基金凭证划定的比例支付。
�。┗疽搅朴枚�，是指属于国家、省基本医疗包管药品、医用耗材、医疗效劳项目等目录、支付规模和支付标准的医疗用度，但不含小我私家凭证划定比例先自付的用度以及超限额标准的用度。
第二十六条 本划定自2022年12月1日起施行。《广州市社会医疗包管步伐》（广州市人民政府令第123号）同时废止。
皖公网安备34010202601961号
